颌骨坏死 (MRONJ)
药物相关的颌骨坏死（MRONJ）是服用特定骨代谢药物（尤其是双膦酸盐如福善美、唑来膦酸）和地诺单抗（普罗力亚、欣亚）患者面临的罕见但真实的风险。当颌骨在牙齿提取等牙科创伤后无法正常愈合时就会发生这种情况。
正确的做法不是避免牙科护理，因为这样往往会导致情况恶化，使感染有机可乘。正确的做法是与医生进行仔细的沟通和协调，同时考虑到药物、时间和其他风险因素。大多数服用这些药物的患者在适当的计划指导下可以安全地进行牙科护理。
口腔内任何暴露的骨头，即使不疼痛，对于服用骨代谢药物的患者来说也是需要就诊的原因。早期MRONJ对保守治疗的反应比晚期情况更好。
- 口腔中任何可见的暴露骨头，即使无痛
- 牙齿提取数周后仍未愈合的牙槽窝
- 最近牙科手术部位持续的颌骨疼痛
- 存在两周以上未愈合的牙龈疮
- 颌骨、嘴唇或下巴的麻木或刺痛
- 面部或颌骨肿胀扩散
- 伴有颌骨疼痛或肿胀的发热
- 患区有活动性排脓
- 吞咽或呼吸困难
| 模式 | 通常意味着 | 为何重要 |
|---|---|---|
| 口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠/福善美） | 骨质疏松症 | 低（远低于1%） |
| 静脉双膦酸盐（唑来膦酸/唑来膦酸） | 伴有骨转移的癌症 | 显著更高（约几个百分点） |
| 地诺单抗骨质疏松症剂量（普罗力亚） | 骨质疏松症 | 与口服双膦酸盐相当 |
| 地诺单抗癌症剂量（欣亚） | 骨转移、多发性骨髓瘤 | 高于普罗力亚；与静脉双膦酸盐相当 |
| 抗血管生成剂（贝伐珠单抗、舒尼替尼） | 各种癌症 | 真实风险，在临床实践中常与双膦酸盐联合使用 |
骨是一种正常活跃的组织，不断地进行自我重塑：称为破骨细胞的细胞分解旧骨，而称为成骨细胞的细胞形成新骨。双膦酸盐和地诺单抗等抗吸收药物会大幅减缓破骨细胞活动，这正是它们对骨质疏松症和骨转移癌症有效的原因。
代价是骨愈合也会减缓。颌骨的脆弱性是独特的，因为它是少数几个经常接受侵入性手术（提取、植入体放置、牙周手术）的骨头之一，也是少数几个通过口腔暴露在外部环境中的骨头之一。当创伤后愈合失败时，一段骨头可能会坏死并保持在口腔中暴露。
MRONJ的标志是持续超过八周的暴露颌骨，且没有头颈部放射治疗史。它可能疼痛也可能不疼痛。它不会自行愈合；需要治疗。
风险集中在几个特定人群中：
- 服用静脉双膦酸盐治疗伴有骨转移癌症的患者
- 服用癌症剂量地诺单抗（欣亚）的患者
- 服用口服双膦酸盐超过四到五年的患者
- 同时服用多种骨代谢药物的患者（如双膦酸盐加类固醇加芳香酶抑制剂）
- 口腔卫生差、患有糖尿病或吸烟且同时服用上述任何药物的患者
- 接受侵入性手术（如提取）的患者，特别是在下颌后部的患者
最有效的单一干预措施是治疗前的优化：在可能的情况下，在开始使用骨代谢药物前处理任何紧急或无望保留的牙齿。这在癌症治疗中现在是标准做法，但在开始使用骨质疏松症药物时有时会被忽视。
对于已在使用该药物的患者，预防重点包括：
- 认真的口腔卫生以减少细菌负荷和侵入性手术的需要
- 至少每六个月进行一次定期牙科检查，高风险患者应更频繁
- 及时处理任何感染或无望保留的牙齿，而不是等待
- 与处方医生仔细协调任何提取或侵入性手术
- 在需要提取时考虑采用非创伤性手术技术和预防性抗生素
早期MRONJ（暴露的骨头但无感染或其他并发症）通常采用保守管理。抗菌漱口水（洗必泰）、口服抗生素（如有感染）和仔细的局部护理通常可以让该区域密封，无需手术。
晚期MRONJ（感染、疼痛、大面积坏死骨）需要更积极的管理。有时需要手术切除坏死骨，通常由口腔颌面外科医生进行。目标是切除非存活组织，让健康骨头围绕其愈合。
整个治疗过程中，与处方医生的协调是计划的一部分。在严重病例中，有时会考虑短暂的停药期，需权衡停止用药的风险与MRONJ愈合困难之间的平衡。
对于服用福善美的患者，人们很容易认为最安全的做法是完全避免牙科工作。事实往往相反：未经治疗的感染、脓肿牙齿和晚期牙龈病造成的颌骨损伤远比采取适当预防措施的计划性牙科手术多得多。需要提取的牙齿最终会被提取，通常是在比考虑药物因素的计划性提取更糟糕的紧急情况下。
正确的做法是积极协调牙科护理，而不是避免它。
- 在预约电话中告诉牙医你在服用任何骨代谢药物，而不是在手术当天
- 告诉我们你服用该药物多长时间以及剂量是多少
- 如果有机会，在开始新的双膦酸盐或地诺单抗前进行任何紧急牙科工作
- 保持认真的口腔卫生以减少需要侵入性工作的机会
- 注意口腔中任何暴露的骨头或不愈合的区域，并及时报告