顎骨壞死 (MRONJ)
藥物相關性顎骨壞死 (MRONJ) 對於服用某些影響骨質的藥物（尤其是雙磷酸鹽類如福善美 Fosamax、卓骨通 Zometa）和地諾單抗（普利亞 Prolia、希瓦 Xgeva）的患者來說，是一種罕見但真實的風險。當顎骨在拔牙等牙科外傷後無法正常癒合時就會發生。
正確的做法不是避免牙科治療，這樣往往會因感染發展而使情況惡化。正確的做法是仔細協調牙科工作，並考慮藥物、時間和其他風險因素。大多數服用這些藥物的患者在適當的計劃下可以安全地接受牙科治療。
服用影響骨質的藥物的患者口腔中出現任何暴露的骨頭，即使不疼痛也應該來就診。早期 MRONJ 對保守治療的反應比晚期病例更好。
- 口腔中任何可見的暴露骨頭，即使無痛
- 拔牙後數週仍未癒合的拔牙窩
- 最近牙科手術部位的持續顎骨疼痛
- 牙齦上出現超過兩週的不癒合潰瘍
- 顎骨、嘴唇或下巴出現麻木或刺痛感
- 面部或顎骨腫脹擴散
- 發燒伴隨顎骨疼痛或腫脹
- 受影響部位有活動性引流
- 吞嚥或呼吸困難
| 模式 | 通常意味著 | 為何重要 |
|---|---|---|
| 口服雙磷酸鹽（阿侖膦酸鹽／福善美） | 骨質疏鬆症 | 低（遠低於 1%） |
| 靜脈注射雙磷酸鹽（唑來膦酸／卓骨通） | 伴有骨轉移的癌症 | 明顯更高（約為百分之幾） |
| 地諾單抗骨質疏鬆症劑量（普利亞） | 骨質疏鬆症 | 相當於口服雙磷酸鹽 |
| 地諾單抗癌症劑量（希瓦） | 骨轉移、多發性骨髓瘤 | 高於普利亞；相當於靜脈注射雙磷酸鹽 |
| 抗血管生成劑（貝伐單抗、舒尼替尼） | 各種癌症 | 真實風險，在實踐中常與雙磷酸鹽聯合使用 |
骨頭通常是一種不斷重塑的活組織：稱為破骨細胞的細胞分解舊骨，稱為成骨細胞的細胞構建新骨。抗吸收藥物（如雙磷酸鹽和地諾單抗）會大幅減緩破骨細胞活動，這就是它們對骨質疏鬆症和骨轉移性癌症有效的原因。
代價是骨癒合也會減緩。顎骨特別容易受影響，因為它是少數經常進行侵入性手術（拔牙、種植體植入、牙周手術）的骨頭之一，也是少數通過口腔暴露於外界的骨頭之一。當創傷後癒合失敗時，一段骨頭可能會壞死並保持暴露於口腔中。
MRONJ 的特徵是暴露的顎骨存在超過八週，沒有頭頸部放射治療史。它可能是疼痛的或無痛的。它不會自行癒合；需要治療。
風險集中在幾個特定人群中：
- 因伴有骨轉移的癌症使用靜脈注射雙磷酸鹽的患者
- 使用癌症劑量地諾單抗（希瓦）的患者
- 服用口服雙磷酸鹽超過四至五年的患者
- 同時使用多種影響骨質的藥物的患者（如雙磷酸鹽加類固醇加芳香酶抑制劑）
- 口腔衛生不良、患有糖尿病或吸菸並且在上述任何情況下的患者
- 進行侵入性手術（如拔牙，特別是在下顎後部）的患者
最有效的單一干預措施是預處理優化：在開始服用影響骨質的藥物之前，盡可能地處理任何緊急或無法保留的牙齒。這在癌症治療中現已成為標準做法，但在開始服用骨質疏鬆症藥物時有時會被忽視。
對於已經服用該藥物的患者，預防重點是：
- 細緻的口腔衛生以減少細菌負荷和侵入性手術的需要
- 至少每六個月進行一次定期牙科檢查，高風險患者應更頻繁
- 及時處理任何感染或無法保留的牙齒，而不是等待
- 任何拔牙或侵入性手術都應與開處方醫生仔細協調
- 進行拔牙時考慮使用非創傷性手術技術和預防性抗生素
早期 MRONJ（暴露的骨頭，無感染或其他併發症）通常採用保守治療。使用抗菌漱口水（氯己定）、口服抗生素（如有感染）和仔細的局部護理通常可以讓該部位密封，無需手術。
晚期 MRONJ（感染、疼痛、較大的死骨區域）需要更積極的治療。有時需要手術切除壞死骨頭，通常由口腔頜面外科醫生進行。目的是去除非活力組織，讓健康骨頭在周圍癒合。
在整個治療過程中，與開處方醫生的協調是計劃的一部分。在某些嚴重情況下，有時會考慮短期停藥，需在停止用藥的風險與 MRONJ 癒合困難之間取得平衡。
人們很容易認為對於服用福善美的患者來說，最安全的方法是完全避免牙科工作。通常情況相反：未經治療的感染、壞死牙齒和晚期牙齦疾病會造成遠比採取適當預防措施的計劃性牙科手術更大的顎骨損傷。需要拔除的牙齒最終會被拔除，通常是在比考慮到藥物的計劃性拔牙更糟的應急情況下。
正確的做法是積極協調牙科治療，而不是避免它。
- 在預約電話時告訴牙醫任何影響骨質的藥物，而不是在手術當天
- 告訴我們您服用該藥物多長時間以及劑量是多少
- 如果有機會，在開始新的雙磷酸鹽或地諾單抗之前完成任何緊急牙科工作
- 保持細緻的口腔衛生以降低需要侵入性工作的機會
- 注意口腔中是否有任何暴露的骨頭或不癒合的部位，並及時報告