Hoại tử xương hàm (MRONJ)
Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc (MRONJ) là một nguy cơ hiếm gặp nhưng có thật đối với bệnh nhân dùng một số loại thuốc ảnh hưởng đến xương, đặc biệt là bisphosphonate (Fosamax, Zometa) và denosumab (Prolia, Xgeva). Nó xảy ra khi xương hàm không liền lành đúng cách sau chấn thương nha khoa như nhổ răng.
Cách đúng không phải là tránh chăm sóc nha khoa, điều này thường làm cho mọi việc tệ hơn bằng cách để nhiễm trùng phát triển. Cách đúng là phối hợp công việc nha khoa một cách cẩn thận, với nhận thức về thuốc, thời gian và các yếu tố nguy cơ khác. Hầu hết bệnh nhân dùng những loại thuốc này có thể được chăm sóc nha khoa an toàn với sự lập kế hoạch phù hợp.
Bất kỳ xương lộ ra trong miệng nào ở bệnh nhân dùng thuốc ảnh hưởng đến xương đều là lý do để đến khám, ngay cả khi không có đau. MRONJ giai đoạn sớm đáp ứng tốt hơn với chăm sóc bảo tồn so với các trường hợp nâng cao.
- Bất kỳ xương lộ ra nhìn thấy được trong miệng, ngay cả khi không đau
- Ổ răng không liền lành vài tuần sau nhổ răng
- Đau hàm kéo dài ở vùng của một thủ thuật nha khoa gần đây
- Một vết loét không liền lành trên nướu đã tồn tại hơn hai tuần
- Tê hoặc châm chích ở hàm, môi hoặc cằm
- Phù nề lan rộng trên mặt hoặc hàm
- Sốt kèm theo đau hoặc phù nề hàm
- Dịch tiết chủ động từ vùng bị ảnh hưởng
- Khó nuốt hoặc khó thở
| Dạng | Thường có nghĩa là | Vì sao quan trọng |
|---|---|---|
| Bisphosphonate uống (alendronate / Fosamax) | Loãng xương | Thấp (dưới 1 phần trăm) |
| Bisphosphonate tiêm (zoledronic acid / Zometa) | Ung thư có liên quan xương | Cao hơn đáng kể (vài phần trăm) |
| Liều denosumab loãng xương (Prolia) | Loãng xương | Tương đương với bisphosphonate uống |
| Liều denosumab ung thư (Xgeva) | Di căn xương, u tủy xương | Cao hơn Prolia; tương đương với bisphosphonate tiêm |
| Thuốc chống tân mạch (bevacizumab, sunitinib) | Các loại ung thư khác nhau | Nguy cơ thực tế, thường kết hợp với bisphosphonate trong thực hành |
Xương thường là một mô sống không ngừng tái tạo chính nó: các tế bào gọi là osteoclast phá vỡ xương cũ, và các tế bào gọi là osteoblast xây dựng xương mới. Những loại thuốc chống hút tuỵ như bisphosphonate và denosumab làm chậm hoạt động osteoclast một cách đáng kể, đó là điều làm cho chúng hiệu quả chống lại loãng xương và ung thư di căn xương.
Sự đánh đổi là chữa lành xương cũng chậm lại. Hàm là nơi dễ bị tổn thương nhất vì nó là một trong những xương ít được thực hiện các thủ thuật xâm lấn (nhổ răng, đặt implant, phẫu thuật nha chu) và một trong những xương ít bị lộ ra bên ngoài thế giới thông qua miệng. Khi chữa lành thất bại sau chấn thương, một phần xương có thể trở nên hoại tử (chết) và luôn lộ ra trong miệng.
Dấu hiệu đặc trưng của MRONJ là xương hàm lộ ra đã tồn tại hơn tám tuần, không có lịch sử xạ trị đầu cổ. Nó có thể đau hoặc không đau. Nó không tự lành; cần có điều trị.
Nguy cơ tập trung ở một vài nhóm:
- Bệnh nhân dùng bisphosphonate tiêm cho ung thư có liên quan xương
- Bệnh nhân dùng denosumab liều ung thư (Xgeva)
- Bệnh nhân dùng bisphosphonate uống từ bốn đến năm năm trở lên
- Bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc ảnh hưởng đến xương cùng lúc (chẳng hạn như bisphosphonate cộng steroid cộng thuốc ức chế aromatase)
- Bệnh nhân có vệ sinh miệng kém, tiểu đường hoặc hút thuốc trên cơ sở bất kỳ điều nào ở trên
- Bệnh nhân phải chịu các thủ thuật xâm lấn như nhổ răng, đặc biệt ở phía sau hàm dưới
Biện pháp can thiệp hiệu quả nhất là tối ưu hóa trước điều trị: chăm sóc bất kỳ răng cấp tính hoặc vô phương cứu nào trước khi bắt đầu thuốc ảnh hưởng đến xương, nếu có thể. Đây là thực hành tiêu chuẩn trong chăm sóc ung thư bây giờ, nhưng đôi khi bị bỏ qua khi bắt đầu dùng thuốc loãng xương.
Đối với bệnh nhân đã dùng thuốc, phòng ngừa tập trung vào:
- Vệ sinh miệng tuyệt đối để giảm tải trọng vi khuẩn và nhu cầu các thủ thuật xâm lấn
- Kiểm tra nha khoa định kỳ mỗi sáu tháng tối thiểu, thường xuyên hơn đối với bệnh nhân nguy cơ cao
- Điều trị kịp thời bất kỳ nhiễm trùng hoặc răng vô phương cứu nào thay vì chờ
- Phối hợp bất kỳ nhổ räng hoặc phẫu thuật xâm lấn nào một cách cẩn thận với bác sĩ kê đơn
- Xem xét các kỹ thuật phẫu thuật ít chấn thương và kháng sinh dự phòng khi cần nhổ răng
MRONJ giai đoạn sớm (xương lộ ra mà không có nhiễm trùng hoặc biến chứng khác) thường được quản lý bảo tồn. Nước súc miệng kháng khuẩn (chlorhexidine), kháng sinh đường uống nếu có nhiễm trùng, và chăm sóc địa phương cẩn thận thường cho phép vùng đó lành lại mà không cần phẫu thuật.
MRONJ nâng cao (nhiễm trùng, đau, vùng xương chết lớn hơn) yêu cầu quản lý tích cực hơn. Cắt bỏ xương hoại tử đôi khi là cần thiết, thường bởi một bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm. Mục tiêu là loại bỏ mô không khả thi và để xương khỏe mạnh liền lành xung quanh nó.
Trong suốt quá trình điều trị, phối hợp với bác sĩ kê đơn là một phần của kế hoạch. Một khoảng ngừng dùng thuốc ngắn đôi khi được xem xét cho các trường hợp nặng, cân bằng nguy cơ ngừng dùng thuốc với khó khăn chữa lành MRONJ.
Thật là hấp dẫn khi nghĩ rằng cách tiếp cận an toàn nhất cho bệnh nhân dùng Fosamax là tránh hoàn toàn công việc nha khoa. Điều ngược lại thường là đúng: các nhiễm trùng chưa được điều trị, răng mủ và bệnh nướu nha chu nâng cao gây ra nhiều tổn thương xương hàm hơn là các thủ thuật nha khoa được lập kế hoạch với các biện pháp phòng ngừa thích hợp. Một chiếc răng cần nhổ rồi cũng sẽ bị nhổ, thường là trong trường hợp khẩn cấp trong những hoàn cảnh tệ hơn so với nhổ răng được lập kế hoạch với xem xét thuốc.
Cách đúng là phối hợp chăm sóc nha khoa một cách tích cực, không phải tránh nó.
- Hãy cho nha sĩ biết về bất kỳ loại thuốc ảnh hưởng đến xương nào vào thời điểm lên lịch hẹn, không phải vào ngày thực hiện thủ thuật
- Cho chúng tôi biết bạn đã dùng thuốc bao lâu và liều lượng là bao nhiêu
- Làm bất kỳ công việc nha khoa cấp tính nào trước khi bắt đầu bisphosphonate hoặc denosumab mới nếu bạn có lựa chọn
- Duy trì vệ sinh miệng tuyệt đối để giảm cơ hội cần công việc xâm lấn
- Để ý bất kỳ xương lộ ra hoặc vùng không liền lành nào trong miệng và báo cáo ngay lập tức