Osteonecrosis de mandíbula (MRONJ)
La osteonecrosis de mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ) es un riesgo raro pero real para pacientes que toman ciertos medicamentos que afectan los huesos, especialmente bifosfonatos (Fosamax, Zometa) y denosumab (Prolia, Xgeva). Ocurre cuando el hueso de la mandíbula no cicatriza correctamente después de un trauma dental, como una extracción.
La decisión correcta no es evitar la atención dental, lo que a menudo empeora las cosas permitiendo que se desarrollen infecciones. La decisión correcta es coordinar cuidadosamente el trabajo dental, con conciencia del medicamento, el tiempo y otros factores de riesgo. La mayoría de los pacientes que toman estos medicamentos pueden recibir atención dental segura con la planificación adecuada.
Cualquier hueso expuesto en la boca de un paciente que toma medicamentos que afectan los huesos es motivo para venir, incluso cuando no hay dolor. La MRONJ temprana responde mejor a la atención conservadora que los casos avanzados.
- Cualquier hueso expuesto visible en la boca, incluso si no hay dolor
- Un alvéolo dental que no cicatriza semanas después de una extracción
- Dolor persistente en la mandíbula en el área de un procedimiento dental reciente
- Una llaga que no cicatriza en las encías que ha estado presente más de dos semanas
- Adormecimiento u hormigueo en la mandíbula, labio o barbilla
- Hinchazón que se propaga en la cara o mandíbula
- Fiebre combinada con dolor o hinchazón en la mandíbula
- Drenaje activo del área afectada
- Dificultad para tragar o respirar
| Patrón | Qué suele significar | Por qué importa |
|---|---|---|
| Bifosfonatos orales (alendronato / Fosamax) | Osteoporosis | Bajo (muy por debajo del 1 por ciento) |
| Bifosfonatos IV (ácido zoledrónico / Zometa) | Cáncer con afectación ósea | Sustancialmente mayor (algunos por ciento) |
| Denosumab dosis para osteoporosis (Prolia) | Osteoporosis | Comparable a bifosfonatos orales |
| Denosumab dosis para cáncer (Xgeva) | Metástasis óseas, mieloma múltiple | Mayor que Prolia; comparable a bifosfonatos IV |
| Agentes antiangiogénicos (bevacizumab, sunitinib) | Varios tipos de cáncer | Riesgo real, a menudo combinado con bifosfonatos en la práctica |
El hueso es normalmente un tejido vivo que se remodela constantemente: células llamadas osteoclastos descomponen el hueso antiguo, y células llamadas osteoblastos construyen hueso nuevo. Los medicamentos antirresortivos como los bifosfonatos y el denosumab ralentizan dramáticamente la actividad de los osteoclastos, lo que los hace efectivos contra la osteoporosis y el cáncer con metástasis ósea.
El costo es que la cicatrización ósea también se ralentiza. La mandíbula es únicamente vulnerable porque es uno de los pocos huesos sometidos rutinariamente a procedimientos invasivos (extracciones, colocación de implantes, cirugía periodontal) y uno de los pocos huesos expuestos al mundo exterior a través de la boca. Cuando la cicatrización falla después de un trauma, una sección del hueso puede necrosarse (morir) y permanece expuesta en la boca.
La característica distintiva de MRONJ es el hueso expuesto de la mandíbula que ha estado presente más de ocho semanas, sin antecedentes de radiación de cabeza y cuello. Puede ser doloroso o indoloro. No cicatriza por sí solo; se necesita tratamiento.
El riesgo se concentra en algunos grupos:
- Pacientes que toman bifosfonatos IV para cáncer con afectación ósea
- Pacientes que toman denosumab en dosis para cáncer (Xgeva)
- Pacientes que toman bifosfonatos orales durante más de cuatro a cinco años
- Pacientes que toman múltiples medicamentos que afectan los huesos simultáneamente (como un bifosfonato más un esteroide más un inhibidor de aromatasa)
- Pacientes con mala salud bucal, diabetes o fumadores además de cualquiera de lo anterior
- Pacientes que se someten a procedimientos invasivos como extracciones, especialmente en la parte posterior de la mandíbula inferior
La intervención más efectiva es la optimización previa al tratamiento: cuidar de cualquier diente urgente o sin esperanza antes de comenzar un medicamento que afecte los huesos, cuando sea posible. Esto es práctica estándar en la atención del cáncer ahora, pero a veces se pasa por alto cuando se inician los medicamentos para la osteoporosis.
Para pacientes ya en el medicamento, la prevención se enfoca en:
- Higiene bucal meticulosa para reducir la carga bacteriana y la necesidad de procedimientos invasivos
- Exámenes dentales regulares cada seis meses como mínimo, con más frecuencia para pacientes de mayor riesgo
- Abordar cualquier infección o diente sin esperanza rápidamente en lugar de esperar
- Coordinar cuidadosamente cualquier extracción o cirugía invasiva con el médico que prescribe
- Considerar técnicas quirúrgicas atraumáticas y antibióticos profilácticos cuando se necesiten extracciones
La MRONJ en estadio temprano (hueso expuesto sin infección u otras complicaciones) generalmente se maneja de manera conservadora. Los enjuagues bucales antimicrobianos (clorhexidina), antibióticos orales si hay infección, y cuidado local cuidadoso a menudo permiten que el área se selle sin cirugía.
La MRONJ más avanzada (infección, dolor, áreas más grandes de hueso muerto) requiere un manejo más agresivo. La extirpación quirúrgica del hueso necrótico a veces es necesaria, a menudo por un cirujano oral y maxilofacial. El objetivo es extirpar el tejido no viable y permitir que el hueso sano cicatrice alrededor.
A lo largo del tratamiento, la coordinación con el médico que prescribe es parte del plan. Un descanso breve del medicamento a veces se considera para casos graves, equilibrando el riesgo de suspender el medicamento contra la dificultad de cicatrizar la MRONJ.
Es tentador pensar que el enfoque más seguro para un paciente que toma Fosamax es evitar completamente el trabajo dental. Lo opuesto es generalmente cierto: las infecciones no tratadas, los dientes abscedidos y la enfermedad de las encías avanzada causan mucho más daño en la mandíbula que los procedimientos dentales planificados con las precauciones adecuadas. Un diente que necesita extracción eventualmente será extraído, a menudo como una emergencia en circunstancias peores que una extracción planificada con el medicamento en mente.
La decisión correcta es coordinar activamente la atención dental, no evitarla.
- Informe a su dentista sobre cualquier medicamento que afecte los huesos en la llamada de programación, no el día del procedimiento
- Cuéntenos cuánto tiempo ha estado tomando el medicamento y en qué dosis
- Realice cualquier trabajo dental urgente antes de comenzar un nuevo bifosfonato o denosumab si tiene la opción
- Mantenga una higiene bucal meticulosa para reducir la posibilidad de necesitar trabajo invasivo
- Observe cualquier hueso expuesto o área que no cicatriza en la boca e informe inmediatamente