¿El uso de un dispositivo de avance mandibular con bruxismo causa problemas en la articulación temporomandibular?

Los dispositivos de avance mandibular (MAD) funcionan moviendo la mandíbula inferior (mandíbula) hacia adelante durante el sueño para ayudar a mantener abiertas las vías respiratorias superiores. Esta postura hacia adelante puede reducir significativamente los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño (AOS) de leve a moderada, ya que evita que los tejidos blandos de la garganta se colapsen y bloqueen el flujo de aire. Sin embargo, si bien los medicamentos antidiuréticos son eficaces para el tratamiento de las vías respiratorias, pueden ejercer una presión considerable sobre las vías respiratorias articulación temporomandibular (ATM)—especialmente cuando se usa a largo plazo o sin la personalización adecuada.

La ATM es una articulación muy compleja y delicada ubicada justo delante de cada oreja, que conecta la mandíbula con el cráneo. Permite los movimientos necesarios para masticar, hablar y bostezar y se apoya en un disco articular, una cápsula articular, ligamentos y músculos circundantes. En su posición natural de reposo (cuando la boca está cerrada y los dientes ligeramente separados), la ATM se encuentra en un estado neutro y de baja tensión que promueve la relajación muscular y la estabilidad de los discos.

Un MAD cambia este estado de reposo. Al mantener la mandíbula inferior hacia adelante durante horas cada noche, saca al cóndilo (el extremo redondeado de la mandíbula) de su posición natural en la fosa glenoidea (la cavidad del hueso temporal). Esta traslación hacia adelante puede estirar la cápsula articular, comprimir los tejidos retrodiscales (que contienen vasos sanguíneos y nervios) y ejercer presión sobre el disco articular.

Con el tiempo, este posicionamiento sostenido hacia adelante puede provocar varios problemas relacionados con el TMJ:

1. Tensión muscular y fatiga — Los músculos que estabilizan la mandíbula, en particular el masetero, el temporal y los pterigoideos, se ven obligados a permanecer contraídos durante toda la noche. Esto puede provocar rigidez mandibular por la mañana, dolor y dolores de cabeza, signos tempranos clásicos de distensión temporomandibular.
2. Desplazamiento del disco — El disco articular sirve de cojín entre el cóndilo y la fosa. Cuando la mandíbula se coloca repetidamente hacia adelante, el disco puede desalinearse o desplazarse, lo que provoca que la mandíbula se rompa, haga clic o se bloquee durante el movimiento.
3. Inflamación articular (capsulitis o sinovitis) — Estirar la cápsula articular y comprimir los tejidos blandos puede provocar inflamación dentro de la articulación. Esto a menudo se presenta como un dolor agudo en la parte frontal de la oreja, sensibilidad o dificultad para abrir completamente la boca.
4. Cambios degenerativos — En pacientes con problemas articulares preexistentes, artritis o discrepancias oclusales, el avance mandibular a largo plazo puede acelerar el desgaste de la articulación, lo que puede provocar cambios osteoartríticos en la ATM.
5. Cambios oclusales — Algunos pacientes experimentan cambios en la mordida debido a un avance mandibular prolongado, como mordidas abiertas posteriores o alteraciones en los contactos dentales, lo que estresa aún más la articulación y provoca un desequilibrio muscular.

Si bien muchos pacientes toleran las MAD sin desarrollar problemas de articulación temporomandibular, aquellos con inestabilidad articular existente, trabajos de ortodoncia previos o hábitos parafuncionales (como el bruxismo) corren un riesgo mucho mayor. Desafortunadamente, estos factores no siempre se evalúan antes de recetar un tratamiento anticonvulsivo.

En última instancia, la ATM no está diseñada para permanecer en una postura hacia adelante durante períodos prolongados, especialmente durante el sueño, cuando debería producirse la recuperación de los tejidos y la relajación muscular. Mantener la mandíbula en esta posición avanzada todas las noches sin tener en cuenta la salud de las articulaciones es como pedirle a un corredor que corra sobre un tobillo lesionado; puede funcionar durante un tiempo, pero el daño se acumula.

En la siguiente sección, examinaremos qué sucede cuando bruxismo—rechinar o apretar involuntariamente— se añade a esta ecuación y la forma en que amplifica drásticamente el estrés temporomandibular.

El bruxismo, o rechinar y apretar los dientes de manera inconsciente, es un trastorno del sueño común que afecta aproximadamente del 10 al 15% de los adultos. Por lo general, se produce durante las transiciones entre las etapas del sueño (en particular, del sueño ligero al sueño rem) o durante despertares breves provocados por el estrés o las alteraciones respiratorias. Ahora, imagina agregar un dispositivo de avance mandibular (MAD) en la mezcla. Dispositivo que mantiene la mandíbula inferior hacia adelante durante horas seguidas. Cuando se combinan, el bruxismo y el avance mandibular crean un entorno biomecánico que somete a la articulación temporomandibular (ATM) a un estrés intenso y prolongado.

Para entender por qué, es útil analizar cómo interactúan estas fuerzas.

El bruxismo por sí solo puede ejercer fuerzas de mordida que oscilan entre 250 y 1000 psi (libras por pulgada cuadrada), a veces incluso más que durante la masticación normal. Estas fuerzas suelen ser verticales (apretar) o laterales (rechinar), según el patrón del individuo. La articulación temporomandibular, si bien es fuerte, no está diseñada para absorber este nivel de fuerza crónica, especialmente cuando la mandíbula está desplazada hacia adelante a causa de una disfunción erótica.

Un dispositivo de avance mandibular empuja la mandíbula hacia delante (hacia adelante) y estira los músculos, los ligamentos y la cápsula articular. Si bien esta posición es beneficiosa para mantener las vías respiratorias abiertas durante el sueño REM (cuando las vías respiratorias colapsan con más frecuencia), no es una posición de reposo natural para la mandíbula. Cuando un paciente con bruxismo rechina o aprieta los dientes mientras su mandíbula está avanzada, obligan a su articulación temporomandibular a absorber un estrés agravado y mal dirigido. Esto provoca:

1. Microtraumatismo en la articulación temporomandibular — El rechinar constante en una postura hacia adelante puede irritar el disco articular y los tejidos retrodiscales. Con el tiempo, esto provoca inflamación, dolor y degeneración de las estructuras protectoras de la articulación.
2. Mayor riesgo de desplazamiento del disco — Normalmente, el disco articular amortigua los movimientos de la mandíbula. Cuando la mandíbula está avanzada y está sometida a movimientos repetitivos de bruxación, el disco puede estirarse o dislocarse, lo que provoca episodios de chasquidos, chasquidos o bloqueos dolorosos.
3. Sobreactivación muscular — Los músculos pterigoideos laterales, que son los responsables del avance de la mandíbula, se mantienen en un estado activado con un MAD. El bruxismo activa los mismos músculos repetidamente, sin permitir la relajación durante la noche. Esto puede provocar fatiga muscular, rigidez y dolores de cabeza recurrentes.
4. Aceleración de la avería — Los MAD, especialmente los que no están diseñados para máquinas de trituración, suelen desgastarse rápidamente con las fuerzas de trituración. Las bisagras se rompen, el acrílico se agrieta y el ajuste se ve comprometido. Esto no solo conduce a un control deficiente de la apnea del sueño, sino también a la posibilidad de que los bordes se afilen o cambien la postura, lo que agrava aún más la ATM.
5. Fragmentación del sueño y sueño poco reparador — Los episodios de bruxismo suelen provocar microexcitaciones en el cerebro. Cuando se combinan con las excitaciones relacionadas con las vías respiratorias que los MAD pretenden prevenir, el sueño se fragmenta cada vez más. El paciente puede despertarse sintiéndose más cansado, incluso mientras está «tratando» la apnea del sueño.

Lo más peligroso es que estas interacciones suelen pasar desapercibidas. Es posible que el paciente no recuerde haber rechinado. Es posible que los dentistas que recetan medicamentos anticonvulsivos no evalúen previamente el bruxismo o los antecedentes de la ATM. Y muchos suponen que la presencia del bruxismo significa que la MAD está contraindicada, cuando en realidad, puede significar simplemente que se necesita un enfoque diferente.

En resumen, combinar el bruxismo con el avance mandibular aumenta significativamente el riesgo de Disfunción temporomandibular, trastornos musculares e inestabilidad del sueño. No se trata solo del uso de los aparatos, sino de la salud a largo plazo de la mandíbula y de la calidad del sueño.

A continuación, exploraremos el alternativas más seguras y estrategias modernas para controlar la apnea del sueño y el bruxismo sin sacrificar la salud de las articulaciones.

Cuando un paciente experimenta ambas apnea del sueño y bruxismo, el tratamiento requiere algo más que la simple colocación de un dispositivo: requiere una planificación cuidadosa que tenga en cuenta la biomecánica, la función de las vías respiratorias y la salud de las articulaciones. Los dispositivos de avance mandibular (MAD), si bien son eficaces para abrir las vías respiratorias en casos de ronquidos o apnea obstructiva del sueño de leve a moderada, pueden no ser adecuados para quienes también rechinan o aprietan los dientes por la noche. De hecho, esta combinación con frecuencia hace que los síntomas empeoren con el tiempo: dolor mandibular, fisuras en los aparatos, cambios en la mordida y aparición o progresión de trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ/TMD).

El objetivo, entonces, es encontrar una forma más segura de tratar los trastornos respiratorios del sueño sin empeorar la articulación mandibular o las estructuras musculares. Exploremos varias alternativas que son más apropiadas para este tipo de pacientes.

1. Terapia CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias)

Para los pacientes que no pueden tolerar el avance mandibular debido a problemas de bruxismo o ATM, La terapia con CPAP sigue siendo el estándar de oro para tratar la apnea obstructiva del sueño. Una máquina de CPAP suministra un flujo de aire continuo a través de una mascarilla nasal o facial completa, que mantiene abiertas las vías respiratorias superiores durante todas las etapas del sueño, sin necesidad de que la mandíbula avance o permanezca en una posición tensa.

La CPAP es especialmente útil porque pasa por alto la mandíbula por completo, lo que permite que la ATM y los músculos circundantes permanezcan en una postura neutra y relajada. Esto la convierte en una solución ideal para personas con bruxismo o para quienes ya muestran signos tempranos de daño articular. Además, cuando la apnea del sueño se trata con éxito con la CPAP, el la frecuencia del bruxismo a menudo disminuye, ya que muchos episodios de rechinamiento son provocados por despertares debidos a interrupciones de la respiración.

Si bien al principio algunos pacientes consideran que la CPAP es incómoda, las unidades modernas son más pequeñas, silenciosas e incluyen una variedad de cómodas opciones de mascarillas, lo que hace que el cumplimiento sea mucho más factible.

2. Dispositivos de retención de la lengua (TRD)

Otra opción menos conocida pero prometedora es la dispositivo de retención de la lengua (TRD). Este aparato funciona sosteniendo suavemente la lengua hacia adelante mediante succión, evitando que se colapse en las vías respiratorias durante el sueño. A diferencia de los MAD, los TRD sí no mover ni reposicionar la mandíbula, lo que los convierte en una opción mucho mejor para los pacientes con bruxismo o sensibilidad a la ATM.

Los TRD son los más adecuados para pacientes con apnea obstructiva del sueño leve a moderada o aquellos con ronquidos basados en la lengua. Si bien puede llevar un tiempo acostumbrarse, muchos pacientes se sienten más cómodos a largo plazo, especialmente si han experimentado fatiga muscular, cambios en la mordida o dolor en las articulaciones a causa del uso de un MAD.

3. Aborda el bruxismo de forma independiente

Si la principal preocupación de un paciente es la apnea del sueño, pero el bruxismo es una afección coexistente conocida, es fundamental que trata a ambos de forma individual pero en armonía. Por ejemplo, la CPAP o la TRD pueden tratar las vías respiratorias, mientras que se pueden usar otras estrategias para controlar directamente el bruxismo:

• Inyecciones de Botox en los músculos masetero y temporal para reducir la intensidad del apriete
• Terapia conductual o terapia cognitiva conductual (TCC) para tratar el estrés relacionado con el sueño
• Suplementos de magnesio o cambios en el estilo de vida para las personas con bruxismo inducido por el estrés
• Terapia miofuncional orofacial para entrenar la postura adecuada de la lengua y la función muscular
• Técnicas estrictas de higiene del sueño y relajación para reducir la excitación del sueño

También es fundamental evitar los protectores nocturnos estándar que no tienen en cuenta la restricción de las vías respiratorias. Cualquier dispositivo de protección debe recetarse con cuidado para garantizar que no empeore los ronquidos o los problemas respiratorios.

4. Estudio del sueño y evaluación multidisciplinaria

Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes con bruxismo y sospecha de apnea del sueño deben someterse a un estudio integral del sueño (polisomnografía). Esto no solo confirma la presencia de trastornos respiratorios del sueño, sino que también puede detectar actividad muscular masticatoria rítmica (RMMA), un sello distintivo del bruxismo del sueño. En los casos en que se confirmen ambas condiciones, un enfoque cogestionado entre el médico del sueño, el dentista y el especialista en ATM ofrece el camino más eficaz a seguir.

Con demasiada frecuencia, las MAD se recetan basándose únicamente en los síntomas de la apnea, sin ningún tipo de evaluación para determinar la función articular, la estabilidad de la mordida o el comportamiento de apretar. Este descuido conduce a complicaciones posteriores que podrían haberse evitado con un enfoque más personalizado.

En resumen:

Para pacientes con tanto la apnea del sueño como el bruxismo, los dispositivos de avance mandibular pueden causar más daño que beneficio, especialmente a la ATM. Entre las alternativas más seguras se incluyen CPAP y dispositivos de retención de la lengua, que evitan la tensión biomecánica en la mandíbula. Tratar el bruxismo directamente mediante la relajación muscular o las intervenciones conductuales contribuye aún más a la salud de las articulaciones y a la calidad general del sueño.

En la siguiente sección, uniremos todo con una conclusión que describe cómo los pacientes y los proveedores pueden abordar este problema con claridad, cautela y confianza.