Bảo hiểm nha khoa PPO hoạt động như thế nào
Bảo hiểm nha khoa PPO là loại kế hoạch phổ biến nhất cho những người lớn đi làm. Nó cho bạn tự do gặp bất kỳ nha sĩ có giấy phép nào trong khi cung cấp giá tốt nhất khi bạn ở trong mạng lưới. Hiểu cách hoạt động của các tầng bảo hiểm là chìa khóa để sử dụng nó một cách chính xác.
Bảo hiểm nha khoa PPO bao gồm chăm sóc dự phòng ở mức 100%, các thủ tục cơ bản (trám, nhổ) ở mức 70 đến 80%, và công việc lớn (mão, cấy ghép, điều trị nội nha) ở mức 50%, tất cả sau khoản miễn trừ của bạn. Bạn nhận được giá tốt nhất khi sử dụng nha sĩ trong mạng lưới.
PPO có nghĩa là gì
PPO là viết tắt của Preferred Provider Organization (Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên). Điều này có nghĩa là kế hoạch có một mạng lưới các nha sĩ đã đồng ý áp dụng giá chiết khấu để đổi lấy việc được đưa vào danh sách ưu tiên của kế hoạch. Bạn có thể gặp bất kỳ nha sĩ có giấy phép nào, nhưng các nhà cung cấp trong mạng lưới cung cấp cho bạn một khoản phí khởi đầu thấp hơn.
Khi bạn gặp một nha sĩ trong mạng lưới, khoản phí là tỷ lệ hợp đồng, không phải khoản phí đầy đủ của nha sĩ. Nếu khoản phí đầy đủ là $1.400 cho một mão nhưng tỷ lệ hợp đồng là $1.100, các tỷ lệ phần trăm bảo hiểm áp dụng cho $1.100 và bạn không bao giờ phải trả chênh lệch.
Ba tầng bảo hiểm
Chăm sóc dự phòng (vệ sinh, kiểm tra, X-quang): bao gồm 100% trên hầu hết các kế hoạch PPO. Không miễn trừ trong hầu hết các trường hợp. Tầng này được thiết kế để đưa bạn vào ghế nha khoa thường xuyên.
Các thủ tục cơ bản (trám, nhổ đơn giản, điều trị nội nha trên một số kế hoạch): bao gồm 70 đến 80% sau khoản miễn trừ. Một cái trám trị giá $200 có thể chi trả $40 đến $60 từ túi của riêng bạn.
Các thủ tục lớn (mão, cầu, cấy ghép, tẩy trùng, nhổ phẫu thuật): bao gồm 50% sau khoản miễn trừ. Một cái mão trị giá $1.100 chi phí khoảng $550 từ túi của riêng bạn, giả sử bạn chưa sử dụng giới hạn hàng năm của mình.
Cách hoạt động của khoản miễn trừ
Hầu hết các kế hoạch PPO có khoản miễn trừ từ $50 đến $100 cho mỗi người mỗi năm. Bạn trả khoản tiền này trước khi kế hoạch bắt đầu thanh toán cho công việc cơ bản và lớn. Chăm sóc dự phòng thường bỏ qua khoản miễn trừ.
Khi khoản miễn trừ được đáp ứng, tất cả các thủ tục cơ bản và lớn trong năm đó áp dụng trực tiếp các tỷ lệ phần trăm bảo hiểm. Một khoản miễn trừ $50 được đáp ứng vào tháng 3 có nghĩa là công việc cơ bản và lớn còn lại của năm chia đôi ở tỷ lệ phần trăm kế hoạch.
Tại sao giá trong mạng lưới lại quan trọng hơn bạn nghĩ
Khi bạn gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, kế hoạch vẫn trả một tỷ lệ phần trăm, nhưng nó áp dụng tỷ lệ phần trăm đó cho khoản phí 'thông thường, tùy chỉnh và hợp lý' (UCR) của nó, không phải khoản phí thực tế của nha sĩ. Nếu khoản phí UCR là $900 nhưng nha sĩ của bạn tính phí $1.400, kế hoạch trả 50% của $900 ($450) và bạn nợ $950.
Các nha sĩ trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận tỷ lệ hợp đồng như thanh toán đầy đủ, vì vậy không có khoảng trống thanh toán cân bằng. Đây là lợi ích tài chính duy nhất lớn nhất của việc ở trong mạng lưới.
PPO không bao gồm tốt cái gì
Các thủ tục làm đẹp (làm trắng, veneer, bonding chỉ vì mục đích ngoại hình) được loại trừ trên hầu như tất cả các kế hoạch. Kế hoạch bao gồm chức năng, không phải thẩm mỹ.
Điều trị vượt quá giới hạn hàng năm là do bạn chi trả cho đến khi kế hoạch đặt lại. Một trường hợp cấy ghép $4.000 với giới hạn $1.500 hàng năm có nghĩa là kế hoạch trả phần chia sẻ của nó lên đến giới hạn và bạn trả phần còn lại.
Các tình trạng tiền hiện có như răng bị mất có thể bị loại trừ bởi một khoản miễn trừ răng bị mất. Các thời gian chờ đợi có thể trì hoãn bảo hiểm lớn 6 đến 12 tháng trên các kế hoạch cá nhân.
What this looks like in practice
Tổng khoản phí $350. Kế hoạch bao gồm 100% dự phòng. Bệnh nhân trả $0. Giới hạn hàng năm không bị ảnh hưởng.
Kế hoạch bao gồm 80% sau khoản miễn trừ $50. Bệnh nhân trả khoản miễn trừ $50 + 20% của $200 ($40) = $90. Nếu khoản miễn trừ đã được đáp ứng, bệnh nhân trả $40.
Kế hoạch bao gồm 50% của $1.100 = $550. Bệnh nhân trả $550. Giới hạn hàng năm giảm $550 cho năm.
What to ask your insurance
When you call the carrier or read your benefits documents.
- Tỷ lệ phần trăm bảo hiểm của tôi cho công việc dự phòng, cơ bản và lớn là bao nhiêu?Why it matters: Ba tầng cho bạn biết những gì gần như mọi thủ tục sẽ chi phí trước bất kỳ yếu tố nào khác.
- KYT Dental Services có nằm trong mạng lưới của kế hoạch của tôi không?Why it matters: Ở trong mạng lưới giảm khoản phí khởi đầu của bạn trước khi áp dụng các tỷ lệ phần trăm bảo hiểm.
- Khoản miễn trừ của tôi là bao nhiêu, và nó đã được đáp ứng năm nay chưa?Why it matters: Khi được đáp ứng, công việc cơ bản và lớn áp dụng tỷ lệ phần trăm kế hoạch mà không có bù đắp khoản miễn trừ bổ sung.
- Giới hạn hàng năm của tôi là bao nhiêu, và tôi đã sử dụng bao nhiêu?Why it matters: Giới hạn trên những gì kế hoạch trả mỗi năm. Xác định xem việc định thời gian công việc lớn trong các năm có ý nghĩa hay không.
Common questions
Có, các kế hoạch PPO cho phép bạn gặp bất kỳ nha sĩ có giấy phép nào. Các nha sĩ ngoài mạng lưới vẫn nhận được một số bảo hiểm, nhưng các nha sĩ trong mạng lưới đã đồng ý tỷ lệ hợp đồng giảm đáng kể khoản phí khởi đầu của bạn. Sự khác biệt tài chính có thể rất lớn đối với công việc lớn.
HMO gán cho bạn một nha sĩ chăm sóc ban đầu, hạn chế những thủ tục nào có thể được thực hiện trong một lần khám, và thường hạn chế quyền truy cập chuyên gia. PPO cho phép bạn gặp bất kỳ nha sĩ nào và thường có ít hạn chế về thủ tục hơn mỗi lần khám. PPO chi phí cao hơn trong bảo hiểm hàng tháng nhưng thường mang lại cho bạn linh hoạt hơn đáng kể.
Các hãng bảo hiểm đã thiết kế các tầng này để khuyến khích chăm sóc thường xuyên trong khi hạn chế tiếp xúc với các thủ tục đắt tiền. Bảo hiểm dự phòng ở mức 100% là một động lực để bạn đến khám hai lần một năm, được cho là nên giảm điều trị lớn trong tương lai. Công việc lớn ở mức 50% phản ánh rằng các hãng không muốn hoàn toàn hấp thụ các chi phí một lần lớn.
Một số kế hoạch có, ở mức 25 đến 50% sau khoản miễn trừ, tuân theo giới hạn hàng năm. Nhiều kế hoạch cá nhân loại trừ cấy ghép hoàn toàn hoặc có một khoản miễn trừ răng bị mất chặn bảo hiểm cho các khoảng cách hiện có. Các kế hoạch nhóm do nhà tuyển dụng cung cấp có nhiều khả năng bao gồm bảo hiểm cấy ghép hơn. Luôn xác minh trước khi lên kế hoạch điều trị cấy ghép.
Kế hoạch mới bắt đầu từ đầu: khoản miễn trừ mới, giới hạn hàng năm mới, và có khả năng thời gian chờ đợi mới hoặc khoản miễn trừ răng bị mất được kích hoạt bằng ngày đăng ký của bạn. Giới hạn tần suất bắt đầu lại dựa trên hồ sơ kế hoạch mới. Nếu bạn đang điều trị đang được thực hiện, hãy xác nhận cách kế hoạch mới xử lý công việc đang tiến hành trước khi chuyển.
Costs this affects
Related insurance topics
No surprises at the front desk. We confirm your annual maximum, deductible, frequency limits, and any plan-design exclusions in writing, before any procedure is scheduled.